치아보험금, 어디까지 보장받나…금감원, 주요사례 공개

임플란트 등 보철치료의 연간 보장한도는 '발치한 치아 개수' 기준
집에서 스스로 뽑은 치아는 보험금 지급 대상에 포함되지 않아
사랑니·교정 목적 발치의 경우, 보장 대상 아닐 수 있어...약관 확인 필요

치과 진료 장비. 연합뉴스

고액 치료가 일반화된 임플란트 등 치과 치료비 부담으로 치아보험 수요가 꾸준히 늘고 있지만, 보장 범위와 면책 기간 등을 정확히 알지 못해 보험금 지급을 둘러싼 분쟁이 잦다.

특히 보건복지부 및 국민건강보험공단의 '2024년도 상반기 비급여 보고제도'에 따르면, 지난 2024년 3월분 치과의원 비급여 진료비 규모는 약 7천414억원으로 전체 비급여 진료비의 39.3%를 차지해 병원 종별 중 가장 높은 비중을 차지하기도 했다.

이에 금융감독원은 치아보험 관련 주요 사례와 유의사항을 안내했다.

24일 금감원에 따르면 브릿지, 임플란트 등 보철치료의 연간 보장한도는 '발치한 치아 개수'를 기준으로 삼는다.

다수 보험 가입자가 보철치료 시 치료받은 치아 개수만큼 보험금을 받을 수 있다고 오해하지만, 연간 보장한도는 '치료한 치아 개수'가 아닌 발치한 영구치 개수를 기준으로 산정된다.

다만, 금감원은 보험 상품마다 동일한 치료 방식에 대한 연간 보장 한도가 다를 수 있다며, 치아보험 가입 시 약관을 꼼꼼히 비교하고 확인해야 한다고 제언했다.

집에서 스스로 뽑은 치아는 보험금 지급 대상에 포함되지 않는다. 치아보험은 치과의사가 우식증, 치주병, 외상 등으로 영구치 보존이 어렵다고 판단해 발치한 경우에 한해 보험금을 지급한다. 따라서 치과의사의 진단 없이 집에서 스스로 발치한 치아는 보험금 지급 대상이 아니다.

일례로, A씨는 흔들리던 치아를 집에서 뽑은 후 치과를 방문해 임플란트 치료를 받고 보험금을 청구했다. 그러나 보험사는 치과의사가 치료를 위해 필요하다고 판단하고 발치한 영구치에 대해서만 임플란트 치료 보험금이 지급된다고 안내하고 보험금을 지급하지 않았다.

금감원은 "보철치료 보험금을 받기 위해서는 치과의사의 영구치 발치 진단을 받고 해당 발치 부위에 보철치료를 받아야 한다"며 "보험금 청구 시 불이익을 방지하기 위해서는 치과의사의 영구치 발치 진단을 받은 후 치료를 진행해야 한다"고 알렸다.

또 사랑니·교정 목적 발치의 경우, 보장 대상이 아닐 수 있다. 보험 약관에 따라 사랑니 발치나 치열 교정을 목적으로 한 발치는 보험금 지급 대상에서 제외될 수 있다. 반드시 약관의 보장 범위를 확인해야 한다.

금융감독원 제공

보장 개시일 시작 전에 진단받은 충치 치료비 역시 보장되지 않을 수 있다. 치아보험에는 가입 전 이미 발생한 충치 등으로 보험금을 청구하는 것을 방지하기 위해 면책기간과 감액기간을 두고 있다. 일반적으로 치과치료의 보장 개시일은 계약일로부터 90일이 지난 다음날부터 시작된다.

관련 사례로, B씨는 치아보험 가입 한달 후 치과에 방문해 충치 치료를 받고 보험금을 청구했다. 하지만 보험사는 보장 개시일 이전에 진단 및 치료를 받은 점을 들며 보험금을 지급할 수 없다고 안내했다.

한편, 금감원은 "실효 해지된 치아보험 계약 부활 시, 보장 개시일 재설정에도 유의해야 한다"며 "실효 해지된 보험 계약을 부활한 경우, 계약 부활일을 기준으로 보장 개시일이 다시 정해진다"고 알렸다.

이어 "단, 보험기간 중 발생한 재해를 직접적인 원인으로 보철치료를 받은 경우 치과치료 보장 개시일은 부활일과 동일할 수 있으니 가입한 보험 약관을 확인해야 한다"고 강조했다.