301회째부터 적용…아동·임산부·중증질환자는 예외
12월 CT·MRI부터 진료내역 확인…중복 검사도 관리
내년부터 연간 외래진료를 300회 넘게 받으면 301회째 진료부터 본인부담률이 90%로 높아진다. 의료기관이 환자의 다른 병원 진료 내역을 확인할 수 있는 시스템도 도입돼 반복·중복 진료에 대한 관리가 강화된다.
보건복지부는 8일 이 같은 내용의 국민건강보험법 시행령 일부개정령안이 국무회의에서 의결됐다고 밝혔다.
정부는 과도한 의료 이용을 줄이기 위해 2024년 7월부터 연간 외래진료 365회를 초과한 환자에게 초과 진료분의 본인부담률을 90%로 적용해 왔다. 내년 1월 1일부터는 이 기준이 연 300회로 낮아진다. 연간 300회는 일주일에 약 6차례 의료기관을 찾는 수준이다.
우리나라 국민 1인당 연간 외래진료 횟수는 2024년 기준 17.9회로 경제협력개발기구(OECD) 평균 6.6회의 약 2.7배다. 지난해 외래진료 이용자 약 4천840만명 가운데 300회를 초과한 사람은 7천765명이었다. 이들의 연평균 외래 이용 횟수는 344.7회였으며, 한 해 1천775회 진료를 받은 사례도 있었다.
다만 잦은 진료가 불가피한 환자는 제외된다. 아동과 임산부, 산정특례 대상 중 중증장애인 및 중증·희귀·중증난치질환자 등이 대상이다. 이외에도 건강보험공단 심의를 거쳐 의학적 필요성이 인정되면 예외를 적용할 수 있다.
중복 검사와 진료를 줄이기 위한 '요양급여내역 확인 시스템'도 오는 12월 24일부터 도입된다. 우선 CT와 MRI에 적용해 의료기관이 진료 시 환자의 관련 의료 이용 내역을 확인할 수 있도록 하고 향후 대상 항목을 확대한다.
이와 함께 오는 10월부터 직장가입자의 건강보험료 정산에 따른 추가 보험료가 1만80원 이상이면 최대 12회까지 분할 납부할 수 있도록 기준도 완화된다.
복지부는 "지나치게 잦은 외래 진료는 한정된 의료자원이 꼭 필요한 진료에 쓰이는 것을 어렵게 할 수 있고, 동일·유사 검사나 치료가 반복되며 환자 안전에 부담이 될 수 있다"며 "의학적으로 필요한 진료에 대한 보호 장치는 유지하면서, 고빈도 이용 실태와 환자 안전 등을 종합적으로 고려해 적용 기준을 조정했다"고 설명했다.
