健保재정 단기대책

정부는 급여지출구조 개선을 초점으로 하는 20개항목의 단기 재정대책을 통해 연간 2조5천7억원을 절감할 계획이다.

이들 대책이 내달부터 8월 사이에 시행에 들어가는 점을 감안해도 올연말까지 1조887억원의 재정절감 효과를 거둘 수 있을 것으로 정부는 기대하고 있다.

주요 단기대책들은 정리한다.

▶진료비 심사 강화(시행 6월)

연간 2회 이상 모든 수진자들에게 진료내역이 통보되고 인터넷 수진내역 조회시스템(7월)이 시험 가동된다.

매주 50개 요양기관에 대한 현지조사가 실시되고 부당청구를 유발하는 영리 목적의 급여청구 대행행위가 금지된다. 대신 의약계 관련 단체들이 회원 편의를 목적으로 시행하는 비영리 대행청구는 허용된다.

EDI(전자문서교환) 급여청구기관을 대상으로 자율 정상청구를 유도하기 위한 '녹색인증제'가 도입된다.

허위.부당청구 혐의가 있는데도 조사를 기피하거나 거부하는 요양기관은 업무정지 365일(현행 90일)을 받고 부당청구시 과징금 부과기준도 총부당청구금의 1.5배에서 5배로 강화된다.

▶진찰료, 처방료 통합(7월)

불필요한 처방전 발행을 억제하기 위해 현행 진찰료에 평균 처방료(발행빈도 감안)를 가산한 통합진찰료가 책정된다.

진료과목별 특성을 감안해 평균처방료는 내과계, 외과계, 기본.지원 진료 등 3개그룹으로 나뉘어 차등화된다.

▶차등수가제(7월)

환자수에 따른 진찰료, 처방료 차등수가제가 도입된다.

의원, 약국 모두 하루 75명(월 1천875명)까지만 진찰.조제료를 100% 받을 수 있고 초과분에 대해서는 76~100명 90%, 101~150명 75%, 151명 이상 50%로 급여가 차등지급된다.

▶주사제 처방.조제료 삭제(7월)

외래 환자에 대한 불필요한 주사제 사용을 억제하기 위해 주사제 처방료와 조제료가 완전 폐지된다.

▶야간 가산 시간대 단축(7월)

진찰.조제료의 30% 가산이 적용되는 시간대가 현재의 '평일 오후 6시(토요일 오후 1시)부터 다음날 오전 9시까지'에서 '평일 오후 8시(토요일 오후 3시)부터 다음날 오전 9시까지'로 2시간 단축된다.

▶급여인정기준 강화(7월)

치주질환 수술의 전단계로 반드시 필요한 경우에만 스케일링(치석제거) 급여가인정되고 신경차단술, 물리치료, 한방관절강내침술 등에 대한 급여기준이 강화된다.영상진단(X선,CT), 혈액투석, 조혈모세포이식, 물리치료, 임상병리검사 등에 대한 인력.시설.장비 기준이 규정되고 관련 학회의 인증서 첨부도 의무화된다.

▶보험약가 조정(연중)

카피약 가격 산정시 고가약(오리지널약) 대비 할인율이 현재의 90%에서 75%로 낮아진다. 또 실거래가 일제조사와 원가 재조사를 통해 약가거품을 지속적으로 제거할 방침이다.

▶저가약 대체조제 유도(7월)

대체조제가 가능한 저가약 그룹을 넓히기 위해 제약회사와 약리학계 교수들로 컨소시엄을 구성, 생물학적 동등성 시험 능력을 대폭 강화할 방침이다.

이렇게 되면 현재 연간 100개에 불과한 시험 가능 품목수가 500~600개까지 늘어날 전망이다.

생동성 시험 완료 의약품 중에서 저가약으로 대체조제한 약사에게는 약가 차액의 일정비율이 인센티브로 제공된다.

▶참조가격제(8월)

보험적용 의약품들을 동일 성분, 동일 효능의 그룹으로 분류, 평균가격을 감안해 산정한 그룹별 기준약가의 1, 2배 범위에서 보험급여를 인정하고 초과분은 환자본인이 부담하는 제도다.

해열진통제, 소화성궤양치료제 등 일부 효능군을 대상으로 우선 시행될 예정인데 주로 최고가 오리지널약을 사용하는 환자들에게 적용될 것으로 예상된다.

▶고가약제 적정성 평가

주사제, 항생제 등 사용량의 적정성을 평가, 우수 요양기관은 보험급여를 가산하고 문제 기관은 삭감할 방침이다.

▶직장 피부양자 보험료 부과(7월)