지역의보 내역모른채 보험수가부담

[영천] 일선 지역의료보험조합이 관내 병.의원의 과잉진료나 진료비부당청구등에 대한 심사권한이없어 보험자단체로서 병.의원의 횡포에 대해 제대로 대처를 못하고 있다는 지적이 높다.이는 현행법상 지역의보는 병.의원청구 보험수가를 의료보험연합회에 위탁지급하기 때문에 진료비과다계상(計上)이나 과잉진료등으로 분쟁발생시 의보연합회 보험급여심사위원회를 통해 간접심사 하기 때문이다.

의료보험법에 따르면 일선시군지역의보는 보건복지부장관의 명에 따라 설립된 의료보험연합회에가입, 보험급여(수가)지급을 위탁하고 부담금을 내며 보험급여 산정에 따른 분쟁시 연합회 보험급여심사위원회를 통해 피보험자에 대한 각종보험급여를 심사, 지급하도록 하고있다.이에따라 지역의보는 매월 보험료를 징수해 연합회에 위탁, 병.의원에 지급토록 하면서도 관내병.의원에서 진료받은 피보험자의 진료비내역을 제대로 알지 못한채 수가를 부담하는 실정이다.그동안 지역의보는 병.의원의 과잉진료나 부당청구, 일정금액이상의 청구, 보험급여분쟁시 연합회나 시도지부 심사위원회에 심사를 의뢰하는 형식을 취해왔다.

그러나 연합회나 시도지부는 1천여명의 인원을 동원, 보험수가분쟁심사를 하고 있으나 1인1매심사원칙에도 불구 인력이 모자라 표본추출식의 형식적 심사를 하고있는 것으로 알려졌다.이때문에 지역의보는 병.의원의 불필요한 진료 과다계상등 각종 의혹에도 불구하고 이를 제대로심사못해 청구내역에만 의존 지급해온 것으로 밝혀졌다.

이에따라 지역의보도 진료내역에 대한 직접심사권을 제정, 불필요한 진료를 줄이고 전문인력을채용, 보험급여부당청구에대한 실질적 심사를 해야한다는 것.

매월 6억2천만원을 연합회에 위탁 지급해온 영천시의보의 경우 조합설립이후 병.의원수가 증가로6만2천여 피보험자의 보험료부담은 점차 줄어들 것으로 예상됐다.

그러나 매년 15%%씩 상승하는 보험수가로 주민부담이 줄어들지않아 병.의원의 과잉진료, 진료비과다청구등 의혹이 제기되고있다. 〈金相祚기자〉